Beste watersporter, aangezien dit document zeer belangrijk is voor uw verzekeringsdekking raden wij u aan het op voorhand zelf nauwkeurig in te vullen zodat de geneesheer het enkel hoeft te lezen, af te stempelen en te handtekenen. Denk eraan ook uw VVW-lidnummer in te vullen!

VVW Club: .....................................................

MEDISCH GETUIGSCHRIFT

Ondergetekende Geneesheer:.................................................................

bevestigd dat (naam lid): .......................................................................

Adres:................................................................ nr:........... Bus.............

postnr.............. Gemeente:....................................................................

geboren te: .................................................................... op:.................(dag/maand/jaar)

lichaamlijk geschikt is om:(*)

Opgemaakt op:(datumstempel geneesheer): .........................................

 

 

 

Stempel geneesheer                       Handtekening geneesheer

 

 

 

(*) aanduiden wat van toepassing is