AANSLUITINGSFORMULIER

Ik ondergetekende,

Familienaam  
Voornaam  
Adres  
Postcode  
Plaats  
Nationaliteit  
Telefoon  
Mobiel  
E-mail  
Geboortedatum  
wens aan te sluiten bij VVW Den Bleek vzw te Geraardsbergen als:

( ) VAREND LID (85 €/jaar + eerste jaar 30,00€ administratiekosten)

( ) STEUNEND LID (35 €/jaar)

( ) 2de lidmaatschap (65 €/jaar en hoofdlid bij andere VVW-club)+ VVW-lidnummer bijvoegen

VVW-lidnummer  

De kandidaten tot het lidmaatschap verbinden er zich toe de geldende statuten en het havenreglement onvoorwaardelijk na te leven.

 

 

Datum + Handtekening


Enkel voor varende leden

Naam echtgenote   Naam kind 2 (*)  
Voornaam   Voornaam  
Geboortedatum   Geboortedatum  
Naam kind 1(*)   Naam kind 3 (*)(**)  
Voornaam   Voornaam  
Geboortedatum   Geboortedatum  

BOOT

Naam jacht  
Merk & type  
Nummerplaat  
Lengte  
Breedte  
Diepgang  
Tonnenmaat  
Stuurbrevet  
Vlaggenbrief  
Geldig tot  
Verzekering  
Polisnummer  
Geldig tot:  

 

(*) enkel voor inwonende kinderen.
(**) vanaf het vierde kind wordt 10,00€ meer aangerekend op het lidgeld.